El traumatismo craneal y medular. Sus repercusiones a corto y largo plazo.

Capítulo 15

EL TRAUMATISMO CRANEAL Y MEDULAR. SUS REPERCUSIONES A CORTO Y LARGO PLAZO.

EN RESUMEN:

Los traumatismos craneales y medulares son importantes porque son frecuentes y afectan a muchas personas jóvenes previamente sanas. Un traumatismo craneal o medular grave debe ser enviado a un centro hospitalario.Los traumatismos cráneoencefálicos graves suelen producir pérdida de conciencia por varios mecanismos. El edema cerebral (hinchazón con aumento de líquido) es el mecanismo más frecuente. Los traumatismos pueden producir hemorragias en el cerebro o entre el cerebro y el cráneo. Estos pueden ser quirúrgicos. Algunas colecciones de sangre (hematomas) pueden aparecer al cabo de unos días del golpe. Las crisis epilépticas son una complicación posible de traumatismos craneales graves. Son más frecuentes en aquellos con apertura de cráneo y pérdida de sustancia cerebral. Algunas veces pueden aparecer meses o años tras el traumatismo. Los traumatismos no suelen producir cefaleas crónicas. Un traumatismo sin pérdida de conciencia no es probable que provoque secuelas crónicas. Un traumatismo sobre la columna vertebral puede provocar una pérdida de fuerza en piernas. Si es completa se denomina paraplejía. La movilización del enfermo en el lugar del accidente puede agravar esta paraplejía.

Los traumatismos craneales son importantes. Son muy frecuentes y causan la muerte de muchos de nuestros jóvenes. Ocurren preferentemente como consecuencia de accidentes de circulación en jóvenes entre 18 y 25 años. Además ocurren de forma imprevista en chicos previamente sanos. Ello significa que si no ocurrieran serían gente con una calidad de vida normal. Además producen lesiones importantes que obligan a hospitalizar a los supervivientes durante largos períodos de tiempo. Muchas veces quedan secuelas permanentes que cambia la conducta o las posibilidades físicas alterando la calidad de vida de forma significativa.

Un traumatismos craneal puede producir las siguientes complicaciones:

No todas ellas se producen de forma independiente. Pueden darse simultáneamente varias de las enumeradas.

1. CONMOCIÓN CEREBRAL.

Es una pérdida de conciencia brusca y transitoria tras un traumatismo craneal. Es lo que ocurre en el boxeo tras un puñetazo que produce un K.O. Se entiende que el fenómeno que induce la pérdida de conciencia es eléctrico. El desplazamiento brusco del cerebro en el interior del cráneo es el responsable. La despolarización brusca de las neuronas que mantienen la conciencia induce esta pérdida de conciencia transitoria, sin que existan lesiones en la TAC o en la resonancia que lo justifiquen. El golpeado se recupera, en ocasiones con dolor de cabeza, pero sin secuelas manifiestas.

2. CONTUSIÓN CEREBRAL.

Al igual que cuando nos golpeamos en otra parte del cuerpo puede producirse un "moretón", con hinchazón (edema), extravasación de sangre (hemorragia) y reacción inflamatoria. En el cerebro se produce principalmente por el desplazamiento del propio cerebro contra las estructuras duras y prominentes de algunas zonas del cráneo. No es raro que un golpe sobre la parte de la frente produzca una contusión en la parte posterior del cerebro; es el denominado contragolpe. Las zonas fronto- temporales son las que más fácilmente se contusionan. La producción de edema en mayor o menor intensidad complica el cuadro clínico.
Estas contusiones pueden ser múltiples y pueden dar diferentes síntomas clínicos dependiendo de su tamaño, y situación. Si son grandes pueden provocar alteración de conciencia (estupor o coma) o incluso la muerte del individuo. Pueden causar pérdida de fuerza en medio cuerpo (hemiparesia), trastornos del lenguaje (afasia) de campo visual (hemianopsia), etc. Todos estos síntomas tienen tendencia a regresar, pero en ocasiones pueden quedar secuelas permanentes. También pueden producir epilepsia bien inmediatamente o de forma retrasada.
Dado que los lóbulos frontales y temporales tienen relación con la memoria y conducta, existen cambios de conducta y de memoria que pueden ser permanentes tras la contusión.

Generalmente acompañando los focos de contusión. Se trata de un aumento de líquido en el cerebro, que de esta forma se hincha. Dado que el cráneo es una cavidad cerrada inextensible, induce un riesgo de que el cerebro se lesione por la compresión y desplazamientos que provoca.

4.HEMATOMA INTRACEREBRAL.

Denominamos hematoma a una colección de sangre. En ocasiones tras un traumatismo grave se forman varias colecciones de sangre en el interior del cerebro. Cuesta separar lo que es hematoma de una contusión hemorrágica. La TAC es muy útil para el diagnóstico.
Los síntomas de un hematoma intracerebral son similares a los de las contusiones. Si son pequeños los síntomas dependen de la localización. Pueden dar trastornos de fuerza (hemiparesia), de sensibilidad, de campo visual, de lenguaje, etc. Si son grandes pueden provocar coma o muerte.
Habitualmente no son quirúrgicos. Solo se operan cuando son grandes y accesibles y se interpreta que van aumentando de tamaño.

5. HEMATOMA SUBDURAL

Es una colección de sangre entre las meninges y el cerebro. Suele ser por la rotura de las venas que hay entre la superficie del cerebro y el seno longitudinal superior, que va adherido al cráneo. Puede ocurrir tras el golpe (agudo), pero puede aparecer días, semanas o incluso meses después del traumatismo. Son más frecuentes en viejos, y en general los que tienen atrofia cerebral.
Los síntomas dependen del tamaño, la rapidez de evolución y de la capacidad del cerebro para soportarlo. Pueden producir dolor de cabeza, confusión, somnolencia, deterioro intelectual y signos focales de hemiparesia progresiva.
Antes de entrar en coma, muchos enfermos tienen una pupila (la niña del ojo) más grande que la otra.
Si es pequeño puede tratarse con medicamentos. Generalmente hay que operarlo.

6. HEMATOMA EPIDURAL O EXTRADURAL

Es la colección de sangre entre el hueso del cráneo y las meninges. Suele producirse por rotura de una arteria meníngea por la fractura del cráneo.
Los síntomas suelen aparecer tras unas horas del golpe (intervalo lúcido). El enfermo recupera en ocasiones la conciencia después del golpe y luego empieza con dolor de cabeza y pérdida progresiva de conciencia con una pupila más grande que la otra.
Si no se interviene rápidamente el enfermo fallecerá. De ahí la necesidad de que toda persona con un golpe importante sea vigilada durante al menos 24 horas.
Si se interviene, el éxito puede ser completo y curar sin secuelas.

7. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Es la extravasación de sangre en el espacio meníngeo. Provoca dolor de cabeza intenso con mayor o menor afectación del nivel de conciencia. Si no es grave la recuperación progresiva es la regla.

8. FRACTURA CRANEALES CON COMPLICACIONES

Una fractura de cráneo puede producir varias complicaciones. Si se fractura la base puede el líquido se las meninges (líquido cefalorraquídeo o LCR) pasar hacia las fosas nasales o al oído. Ello permite el paso de gérmenes de la nariz hacia las meninges y puede provocar meningitis. Si no se cierra está fístula puede ser causa de meningitis de repetición.
En ocasiones la fractura de la base produce sangre en el oído con fístula de LCR. Puede romperse el laberinto y producir un vértigo intenso. Otros traumatismos menos graves sin fractura pueden producir un vértigo posicional benigno (ver el capítulo de mareos) que es una complicación relativamente benigna y transitoria).
La fractura del hueso parietal con depresión y afectación de la corteza es una causa de síntomas focales y sobre todo de epilepsia que puede ser permanente.
En la base del cráneo el hueso está cerca de varios nervios, denominados pares craneales. La fractura afecta con frecuencia a algunos de estos nervios. Puede afectar el nervio óptico y producir pérdida de visión. Si afecta a los nervios oculo- motores provoca visión doble y estrabismo. Si altera el nervio trigémino puede inducir un dolor de cara llamada neuralgia.
El nervio olfatorio está en la base de la parte anterior del cráneo. Unas veces sin fractura, por el desplazamiento del cerebro, otras con fractura se lesiona en los traumatismos de cráneo. Ello explica la pérdida de olfato, repercutiendo en la pérdida de la capacidad de percibir los sabores. Gran parte de nuestra capacidad en la percepción de los sabores está ligado a la olfación.

TRAUMATISMOS MEDULARES

Los accidentes de coche y de moto han traído otra consecuencia grave: los traumatismos medulares. La fractura vertebral puede traer como consecuencia un desplazamiento de las vértebras lesionando la médula. Si esta se secciona luego ya no se puede recuperar. Muchas veces se contusiona sin llegar a seccionarse. Esta contusión puede ser tratada con medicamentos. Si hay una fractura debe de evitarse el desplazamiento de las vértebras. De ahí el cuidado que hay que tener en el manejo de estos enfermos, y por tanto en el traslado desde el lugar del accidente. La lesión medular provoca una falta de fuerzas en piernas, llamada paraplejía. Este cuadro puede ser transitorio o permanente en función de la gravedad de la lesión. También los síntomas varían dependiendo del lugar de la médula que se afecte. Si afecta a la médula en la región cervical alta provoca la muerte por parada respiratoria. Puede afectar a los 4 miembros la debilidad en las lesiones cervicales medias- bajas. Las fracturas de la columna lumbar no afectan a la médula. Las paraplejías producen trastornos en el control de la orina, de las heces y en la potencia sexual del varón. Centros dedicados a la rehabilitación de los parapléjicos son capaces de enseñar una nueva vida a estos enfermos que van a requerir una silla de ruedas para desplazarse.