Los trastornos del sueño. El enfermo en coma y el estado vegetativo crónico persistente. Muerte cerebral.

Capítulo 16

LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO. EL ENFERMO EN COMA Y EL ESTADO VEGETATIVO CRÓNICO PERSISTENTE. MUERTE CEREBRAL.

EN RESUMEN:

El sueño es un estado de conciencia diferente al estado de vigilia. Cumple unas funciones biológicas y es necesario.
Todo el sueño no es homogéneo. Se subdivide en distintas fases.
El trastorno más frecuente del sueño es el insomnio; significa dormir insuficiente. Generalmente es debido al estrés, ansiedad, depresión o toma de café, alcohol y tabaco.
Menos frecuentes son las hipersomnias o exceso de sueño. Las dos causas más frecuentes son la apnea de sueño y la narcolepsia.
La apnea de sueño es un problema médico importante por su frecuencia y por ser un factor de riesgo de varias enfermedades. Debe sospecharse cuando un paciente que se duerme durante el día, ronca y se le detiene la respiración mientras duerme.
Los enfermos con narcolepsia se duermen en cualquier sitio. A veces sienten que se le aflojan las piernas o la boca al reírse.
El coma es un estado de conciencia alterado debido a varias causas. Su pronóstico depende de la causa que lo provoca.
El delirio es frecuente en personas ancianas y máxime si están demenciadas. Es muy frecuente en ingresos hospitalarios, bien por enfermedades médicas o tras intervenciones quirúrgicas. Se caracteriza por insomnio con hiperactividad nocturna y alucinaciones visuales. Este estado es transitorio y si la enfermedad es benigna suelen recuperarse a los días o semanas.
Tras un estado de coma el enfermo puede quedar en una situación crónica de falta de conciencia y contacto con los demás que es el denominado estado vegetativo crónico persistente.
Un individuo muere cuando muere su cerebro, y en concreto su tronco cerebral. El diagnóstico de la muerte del cerebro es segura y permite obtener órganos, todavía vivos, de un individuo muerto para ayudar a otros.

LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

El sueño es un estado transitorio y recurrente de modificación de la conciencia, que puede revertirse mediante determinados estímulos.

¿Por qué dormimos?

No se sabe, pero las teorías más aceptadas indican que el sueño cumple una función de conservar energía y además es recuperador. Cabe incluso la posibilidad de que sin la utilización de algunas partes del cerebro durante el sueño, estas células morirían.

El sueño es necesario. Sin dormir una persona llegaría a morir.

Algo muy interesante es que el sueño ocurre sobre todo de noche. El hombre tiene funciones que siguen unos ritmos. Hay secreción de hormonas que son más altas a determinadas horas. El hecho de dormir nos permite pasar las horas de oscuridad con mayor rapidez. En la escala evolutiva animal, el dormir fue adoptado por las especies a pesar del riesgo que significa estar dormido para un animal que puede ser devorado y que pierde por completo la vigilancia, por lo que debemos pensar que significa una ventaja evolutiva.

ESTRUCTURA DEL SUEÑO

El sueño no es homogéneo. Hay distintas fases durante el sueño que tienen significado diferente y que cumplen probablemente funciones distintas. En general hay dos tipos de sueño: sueño no REM y sueño paradójico o sueño REM. Estas siglas quieren decir en inglés movimientos oculares rápidos, que es un fenómeno que ocurre durante esta fase.
En el niño recién nacido el 20% es sueño lento y el 80% es REM. En el adulto es al revés. Cuando entramos en sueño lo hacemos a sueño lento. Después de una hora entramos en sueño REM. A la madrugada los ciclos de sueño REM se repiten con mayor frecuencia. En la fase de sueño REM se tienen los ensueños y además se paraliza el cuerpo con una gran flacidez. Probablemente esto es necesario para evitar el movimiento coincidiendo con los ensueños.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Clasificaremos las alteraciones del sueño en 3 grandes grupos:

Otro apartado interesante es el de los problemas médicos que se agravan o que mejoran en el sueño. Algunos dolores de cabeza mejoran con el sueño, mientras que otros aparecen en el mismo. El asma suele desencadenarse a primeras horas del sueño, mientras que muchas enfermedades infecciosas mejoran durmiendo. Más complicado es la relación epilepsia- sueño. Hay determinadas crisis que ocurren casi exclusivamente durante el sueño. En general el sueño se comporta como un activador de crisis o de las anomalías epilépticas en el electroencefalograma.

Insomnio significa dormir insuficiente. Cada persona tiene sus propias necesidades en cada momento. Generalmente en las edades juveniles las necesidades son mayores que en la edad adulta o en la vejez. Además cada uno tiene sus propios ritmos. Hay gente que fracciona más el sueño por la noche que otros. También aquí la edad influye. Los viejos fraccionan más el sueño que los jóvenes.
¿Cómo sabe uno que duerme poco?. Porque al día siguiente pasa sueño. Si durante el día está uno despejado sin fatigarse, significa que duerme suficiente.
Hay dos tipos de insomnio: la dificultad para conciliar el sueño y la dificultad para mantenerlo.

En general son de tipo psicofisiológico: la ansiedad, depresión y estados de exceso de trabajo, estrés o toma de drogas, especialmente el café, el alcohol y el tabaco.
La ansiedad suele producir dificultad para conciliar el sueño. La depresión la dificultad para mantenerlo. Esto no es universal, y ambos pueden cursar con el patrón diferente.
Menos frecuentemente el insomnio es debido a dolor corporal y a problemas médicos diferentes.

NORMAS PARA UN BUEN DORMIR

1. Evite las actividades que al final del día le creen ansiedad: trabajos frente al ordenador, etc.

2. Procure aparcar los pensamientos preocupantes fuera de la habitación.

3. Si se despierta debe levantarse. No esté mucho tiempo en la cama despierto

4. Evite las habitaciones ruidosas, con temperaturas demasiado cálidas o frías.

5. No lleve lecturas angustiosas, trabajos a la cama, o se ponga a ver televisión mucho tiempo. La cama está para dormir.

6. No tome alimentos que contengan cafeína por la tarde: café, té, chocolate, colas, etc.

Son enfermedades caracterizadas por aumento de las necesidades de sueño. La causa más frecuente es la apnea de sueño. Menos frecuente es la narcolepsia, pero tiene gran interés por ser una enfermedad que altera el sueño REM.

Se trata de un trastorno con desestructuración del sueño provocado por la obstrucción intermitente de la vía aérea. El paciente tiene pausas respiratorias ("apneas) cuando duerme, que le provocan sensación de asfixia y le despierta unos segundos. Ello le impide organizar el sueño. El enfermo no es consciente de estos despertares pero cuando se levanta tiene sensación de no haber dormido.

Síntomas. El sueño de estos individuos se caracteriza por intensos ronquidos y por detención de la respiración con algunas sacudidas.

Durante el día estos individuos se duermen fácil tratando de recuperar el sueño perdido por la noche.

Además de la hipersomnia este trastorno produce hipertensión arterial, dolor de cabeza, pérdida de potencia sexual y probablemente es un factor de riesgo de otras alteraciones.

Causas. Múltiples factores influyen en su aparición. Uno de los más importantes es la obesidad. Otro es el alcohol o la ingesta de sedantes. Hay factores constitucionales como tener el cuello corto, la faringe estrecha.

Es un trastorno del sueño en el que se tarda menos en entrar en el sueño REM.

Síntomas. La hipersomnia es el síntoma más frecuente. Los individuos se quedan dormidos en cualquier sitio, incluso bailando. Además es frecuente que sueñen enseguida nada más dormirse. Otro síntoma frecuente es la cataplejía: pérdida brusca del tono muscular que provoca en los caso graves caída al suelo, y en los leves aflojamiento de piernas o de la mandíbula. Suele desencadenarse con determinadas excitaciones, bien placenteras como la risa intensa o en determinadas situaciones de ansiedad- tensión. Ellos definen como muy frecuente el hecho de que al reírse se les "aflojan las piernas". Menos frecuente es la parálisis de sueño. Antes de dormirse o al despertar pasan por una fase de parálisis completa. Puede ocurrir en gente no narcoléptica. Otro trastorno menos frecuente es el de las alucinaciones hipnagógicas. Tienen visiones, que corresponden a ensueños, sin conciencia de que se habían dormido.

Existen varias alteraciones que ocurren durante el sueño que denominamos parasomnias. Una de las más frecuentes es el sonambulismo. Ocurre en niños y adolescentes de cualquier sexo. Es difícil atribuir al sonambulismo el concepto de enfermedad. Son por lo demás normales. Se levantan y realizan excursiones por la habitación o alrededores. Su riesgo principal es la posibilidad de accidentarse, cayendo por una ventana o similar. Generalmente son capaces de bajar las escaleras correctamente. Con la edad va desapareciendo este trastorno. No precisa tratamiento

La enuresis, o pérdida del control de la orina por la noche es también frecuente. Ocurre más en niños varones. A medida que aumenta la edad el número de niños es menor, y se calcula que solo un 1% de niños le ocurre a los 20 años. Aunque existen muchas teorías, todo parece indicar que existe una fuerte predisposición hereditaria. El sueño de estos niños es especialmente profundo y suele ser difícil despertarlos.
El tratamiento es complejo. Hay que insistir en que el niño vaya al servicio antes de acostarse y que se ponga el despertador a las dos horas. Si se levanta debe de ir de nuevo a orinar y poner el despertador 6 horas más tarde. Ello puede ser la solución para casos más fáciles. Otros requieren tratamiento con medicación. Los antidepresivos tricíclicos son útiles en algunos niños.

Es un estado alterado de conciencia en el que el individuo suele estar o bien apagado, o más frecuentemente inquieto con hiperactividad, tiene un trastorno del ritmo vigilia- sueño con insomnio nocturno y son frecuentes las alucinaciones visuales o las pseudopercepciones deformando lo que ve, e interpretándolo de forma anormal.

Factores predisponentes. Este estado es más frecuente en gente de edad avanzada, en personas que están demenciadas, en individuos que están ingresados en un hospital, especialmente cuando hay una pérdida importante de sangre, o con la alteración de los estímulos como el que ocurre en una Unidad de Cuidados Intensivos o incluso tras un cambio de domicilio.

Causas. Hay cuatro grandes grupos:

1. Enfermos que se les interviene quirúrgicamente: prótesis de cadera, cataratas, próstata, etc.

2. Enfermedades generales que se manifiestan con un delirio: neumonía, insuficiencia cardíaca, otras infecciones.

3. Deprivación de alcohol (delirium tremens) o de medicamentos sedantes, especialmente las benzodiacepinas continuas para dormir. Administración de medicamentos especialmente aquellos que secan mucho la boca (anticolinérgicos).

4. Enfermedades cerebrales: apoplejía por trombosis o hemorragias cerebrales, meningitis, etc.

Tratamiento. Hay que sedar al paciente. Si es un delirium tremens o por falta de benzodiacepinas se hace con estos medicamentos. Si es por otra causa se utilizan neurolépticos.

Pronóstico. El delirio es transitorio. Es importante que se sepa que este estado no conduce a la demencia. Una persona puede sufrir un delirio y luego quedar mentalmente bien. Hay que recordar que el delirio puede ser un síntoma inicial de la demencia, y que muchos enfermos con delirio lo están por una enfermedad grave, hay que sedarlos y ello supone un riesgo para la salud del paciente, y algunos pueden fallecer tras este estado.

Es un estado de conciencia alterado, en el que el individuo permanece con los ojos cerrados, quieto, no responde a ninguna respuesta de forma comprensible. Puede moverse al estímulo doloroso con una mueca o con intento de retirada de un miembro. Se diferencia del sueño en que el individuo en coma no puede ser despertado, y el coma es un estado homogéneo mientras que el sueño es un estado de varias fases.

Mantenimiento de la conciencia. El cerebro se mantiene despierto gracias a la actividad de unas estructuras relativamente pequeñas del tronco cerebral, en concreto de la protuberancia y del mesencéfalo, que a través de su actividad, mediante unas vías que alcanzan primero el tálamo y luego los dos hemisferios cerebrales, actúan como un despertador.

Causas de coma. Existen múltiples causas que pueden producir este estado de conciencia. Se pueden clasificar en tres grandes grupos: 1. Los procesos que actúan como masas en el cerebro y producen una herniación de este hacia el tronco cerebral, 2. Los trastornos directos que afectan al tronco cerebral, 3. Trastornos difusos del encéfalo o procesos que alteran el metabolismo y no permiten que el tronco cerebral funciones correctamente.
Dentro del grupo 1 están las hemorragias cerebrales y los hematomas postraumáticos. En el grupo 2 los infartos de tronco cerebral. En el último grupo están las intoxicaciones por tóxicos o medicamentos depresores como el alcohol, barbitúricos, mórficos, etc, el coma en el diabético, en el fracaso renal, en el que sufre un paro cardíaco, en el que le falla el hígado o cualquier otro órgano vital.

Tratamiento. Un enfermo en coma debe de ser trasladado urgentemente a un hospital. Debe de mirarse lo primero la boca y evitar que haya obstáculos al paso de aire. Por tanto se extraerá la dentadura postiza si la hubiera, se le colocará bien la cabeza tirando de la mandíbula hacia arriba que el paso de aire no produzca ruido.

Pronóstico. Depende de la causa. Un coma por falta de glucosa remite en segundos tras la inyección. Un gran número de individuos mueren pasando por este estado antes de fallecer.

ESTADO VEGETATIVO CRÓNICO PERSISTENTE

El coma es un estado transitorio que dura unos días o semanas. El paciente cuando despierta del coma queda en una situación muy especial: ojos abiertos, movimientos automáticos de boca con chupeteo y de manos apretando las cosas que se le colocan en la palma o manoseando las sábanas, dirige la mirada de forma errática y no puede hablar ni tiene otro tipo de comunicación comprensible.
Este estado exige la alimentación, generalmente por sonda nasogástrica, y el cuidado general del paciente. Muchos enfermos quedan permanentemente en esta situación hasta fallecer. El pronóstico suele ser difícil. Las inquietudes éticas de mantener un paciente indefinidamente en este estado son, por tanto, lógicas.

Hace unos años se diagnosticaba la muerte por la parada cardíaca y respiratoria. Ambas ocurrían de forma casi simultánea. Con la llegada de los respiradores artificiales, se puede mantener un individuo respirando artificialmente de forma indefinida. Mientras la respiración se mantenga, el corazón puede seguir latiendo, al menos unas semanas. La necesidad de obtener órganos para el trasplante de un ser que tenga el corazón y la respiración activos, pero que esté muerto sin posibilidades de revivir, es lo que nos ha inducido a definir el estado de muerte cerebral.
Muerte cerebral es lo mismo que muerte del individuo. Hoy decimos que un individuo muere cuando se muere su cerebro, y en concreto su tronco cerebral. Cuando el tronco cerebral pierde su actividad por una enfermedad que conocemos y queda destruido irreversiblemente podemos diagnosticar la muerte.

El diagnóstico de muerte cerebral es un diagnóstico clínico apoyado con una prueba confirmatoria que es el Electroencefalograma (EEG). Se basa en tres grupos de criterios:

1. Conocimiento de una enfermedad cerebral grave que puede matar al enfermo. Ello obliga a descartar que el enfermo está en esta situación por depresión con barbitúricos, ya que en teoría esta podría ser una causa reversible.

2. Unos signos clínicos que incluye: ausencia de respiración espontánea (hay que desconectar el respirador automático durante unos minutos para comprobarlo), pupilas intermedias que no responden a la luz, ausencia de tos, de movimientos de deglución y de respuesta a cualquier estímulo, excepto la posibilidad de algunos movimientos reflejos en extremidades que pueden ocurrir ocasionalmente.

3. EEG sin actividad, plano, que la ley obliga, para poder efectuar una extracción de órganos, a que se confirme 2 veces con un intervalo de 6 horas.

El requisito del EEG no lo exigen todas las legislaciones. Conviene por tanto distinguir lo que es un diagnóstico cierto, que puede hacerse con los dos primeros apartados, y lo que la ley exige para que se puedan extraer los órganos de un cadáver. En España, la legislación exige la comprobación con el EEG.

Conviene insistir que el diagnóstico de muerte cerebral cumpliendo los criterios es seguro, y la posibilidad de extraer órganos a un ser todavía vivo es prácticamente imposible.