Capítulo 3


LA NEUROLOGÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA


EN RESUMEN:

La neurología es una ciencia. Es, por tanto, un cuerpo de doctrina metódicamente ordenado que constituye un ramo particular del humano saber.

La neurología se encarga de estudiar las enfermedades del sistema nervioso y del músculo.

Existen muchos síntomas en los que los neurólogos estamos entrenados en conocer por qué se producen, y cuales son los remedios que deben de aplicarse para solucionarlos.

Para saber si el individuo tiene una enfermedad del sistema nervioso el neurólogo utiliza la historia clínica, la exploración y determinados exámenes complementarios.

La exploración neurológica consisten en una serie de maniobras que permiten interrogar sobre la situación de las diversas partes del sistema nervioso. Es importante para conocer donde está la lesión.

Algunos de los exámenes complementarios que utilizamos especialmente los neurólogos son el electroencefalograma (EEG), estudios neurofisiológicos como el electromiograma (EMG), estudio de la conducción nerviosa, tomografía computada(TC) o escánner craneal y la resonancia magnética del cerebro o de la médula espinal.

¿QUE ES LA NEUROLOGÍA?

La neurología es una ciencia que se encarga de estudiar las enfermedades del sistema nervioso y del músculo.

A su vez esta definición implica contestar otras tres preguntas:

1. ¿Qué es una ciencia?

Aunque es algo elemental, conviene recordar que una ciencia es algo que está solo en la mente humana. Se trata por tanto de conceptos, y nadie puede tocar ni ver la neurología. Si, en cambio, podemos ver y tocar a enfermos que sufren enfermedades que afectan al Sistema Nervioso. Debemos maravillarnos de que el cerebro humano haya sido capaz de extraer de la observación de varios enfermos, del estudio y de la reflexión de estos pacientes, y de la investigación que ello comporta en cerebros de cadáveres, en animales o con la utilización de técnicas complementarias el cuerpo de conocimientos que forma la neurología.

2. ¿Qué es el Sistema Nervioso (SN)?.

El SN es un tejido constituido por unas células especiales denominadas neuronas. (Ver capítulo 1).

3. ¿Por qué se incluyen las enfermedades del músculo dentro de la neurología?.

Las enfermedades del músculo se manifiestan generalmente con debilidad. Este es el mismo síntoma que se produce por lesiones de las vías motoras del sistema nervioso. En ocasiones puede ser difícil distinguir una enfermedad del músculo de una de la médula espinal o de los nervios. Por tanto el médico al que habitualmente acuden los enfermos con debilidad de alguna parte del cuerpo son los neurólogos.

MOTIVOS DE CONSULTA AL NEURÓLOGO

Los motivos de consulta más frecuentes al neurólogo son los siguientes:

1. Dolor de cabeza o de la cara. También otros dolores en el resto del cuerpo, sobretodo en miembros que pueden tener su origen en una alteración del SN, como el dolor en el miembro inferior denominado ciática, etc..

2. Mareos, con pérdida de conciencia, o de estabilidad transitorios incluidos los ataques de vértigo.

3. Crisis epilépticas, frecuentemente, pero no forzosamente, con alteración de la conciencia.

4. Cuadros bruscos de trastornos de lenguaje o de pérdida de fuerza o sensibilidad en medio cuerpo. Son las sospechas de apoplejía o trombosis cerebral.

5. Pérdida de fuerza en cualquier parte del cuerpo, que se puede manifestar con asimetría de la cara, caída de uno de los dos párpado o con una mano deformada o un pie caído. Otras veces ocurre con imposibilidad o dificultad para andar, correr, mover las manos o levantar los brazos. Una hemiplejía es la pérdida de fuerza en medio cuerpo.

6. Visión doble, y otros trastornos visuales como menor visión en una zona del campo visual.

7. Movimientos anormales o involuntarios: temblor, movimientos de boca, manos, etc.

8. Pérdida de memoria, y de inteligencia (demencia).

9. Trastornos de la marcha. Enfermos con imposibilidad para andar, marchas inseguras, etc.

10. Alteraciones de la sensibilidad: hormigueos, hipersensibilidad, etc.

11. Trastornos del sueño: insomnios o aumento del sueño, o fenómenos anormales que ocurren mientras se duerme.

12. Trastornos de la conciencia: enfermos en estupor o coma.

EL ACTO MÉDICO EN NEUROLOGÍA

El acto médico en neurología consta, al igual que en cualquier otra especialidad médica, de:

- 1. Historia clínica o anamnesis que es el interrogatorio que el médico hace al enfermo y a los familiares sobre los síntomas que sufre, el tiempo que lleva sintiéndolos, medicamentos que toma etc. Probablemente esta es la parte más importante para llegar al diagnóstico, y a veces es la única que ofrece información.

- 2. Exploración física. Se trata de observar y examinar al individuo en función de las sospechas diagnósticas que tenemos después del interrogatorio, para comprobar y objetivar los posibles trastornos.

- 3. Juicio diagnóstico. Con los datos de la historia y exploración somos, en ocasiones, capaces de dar un diagnóstico, o en otras ocasiones de forma provisional. En realidad este paso es una acto deductivo de la mente, e individual de cada neurólogo.

- 4. Petición de pruebas complementarias. Cuando lo cree oportuno, y en función del juicio diagnóstico, el médico puede requerir para llegar al diagnóstico correcto determinadas pruebas complementarias. En neurología se utilizan con cierta frecuencia algunas pruebas que ofrecen información importante del estado del SN. Por ello, más adelante, proporcionaré más información sobre las mismas.

- 5. Diagnóstico. Con los datos de la historia, exploración y pruebas complementarias el médico puede, en muchos casos, llegar a un diagnóstico de la enfermedad que tiene el paciente.

- 6. Tratamiento. En función del diagnóstico el médico debe de ofrecerle, cuando es posible, el tratamiento al enfermo.

- 7. Explicación a médicos y familiares del diagnóstico, pronóstico, tratamiento a seguir, riesgos de la enfermedad, ventajas, riesgos e inconvenientes del tratamiento. Esta es una de las partes más importantes del acto médico, y probablemente la que más va a contribuir que el enfermo lleve un cumplimiento terapéutico correcto.

El neurólogo ante un enfermo, para hacer el diagnóstico, se hace las tres siguientes preguntas:

1. ¿Tiene el enfermo una alteración del SN?

2. ¿Donde está localizada?

3. ¿Cual es la causa?

Para contestar la primera y la segunda pregunta obtiene una gran cantidad de información de la exploración física.

LA EXPLORACIÓN NEUROLóGICA

En los últimos 100 años se ha podido desarrollar un método anatomo- clínico por la que somos capaces de interrogar al sistema nervioso de tal forma que por los datos que obtenemos en la exploración deducimos donde está situada la lesión. En algunas especialidades la localización de la lesión no es tan importante, y las manifestaciones de una lesión en el lóbulo derecho del hígado suele tener las mismas causas, el diagnóstico se hace igual, y el pronóstico es el mismo que si afecta al lóbulo izquierdo. En cambio en el SN esto no es así. Una pérdida de fuerza en una mano puede ser debido a una lesión del hemisferio cerebral, del tronco del cerebro, de la médula, de la raíz a la salida de la columna, del plexo braquial encima del pulmón, o de un nervio en el brazo o antebrazo. Las diferencias entre unas y otras pueden ser muy sutiles, y la exploración puede proporcionar muchos datos para localizar la lesión correctamente. Después las pruebas que hay que llevar a cabo para el diagnóstico y las causas de cada una de ellas son muy diferentes, y por tanto van a influir decisivamente sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

La exploración puede ser dividida en varios apartados, que exploran diversas funciones del SN. Se llevarán a cabo las maniobras que el médico entiende como necesarias en aquel enfermo. Por tanto no tiene sentido explorar todo en todos los enfermos.

1. EXPLORACIÓN DE LA CONCIENCIA.

Si el enfermo llega a la consulta andando, ya sabemos que el enfermo está consciente y que los mecanismos que van desde el tronco cerebral a los hemisferios que mantienen al enfermo despierto están funcionando correctamente. Por tanto las maniobras para conocer cual es el estado de conciencia e un enfermo tiene sentido aplicarlas cuando el paciente está encamado.

El enfermo que está en coma suele estar quieto con ojos cerrados, similar al que está dormido. Sin embargo el individuo dormido despierta a la llamada o determinados estímulos táctiles, mientras que el enfermo en coma no despierta ni tan siquiera al estímulo doloroso intenso.

Si el paciente tiene un trastorno más leve de la conciencia puede estar somnoliento o agitado, y siempre tienen poca capacidad de retener datos, de forma que suelen estar desorientados sin saber el día, la hora o el sitio donde se encuentra.

2. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES

Dentro de lo que denominamos funciones superiores incluimos el lenguaje, memoria, cálculo, escritura, lectura, habilidades motoras (praxias), integración de estímulos visuales, sensitivos o auditivos (gnosias), etc.

El lenguaje es una función compleja que comprende a su vez una faceta productora (la expresión verbal) y una receptora (la comprensión verbal).

La exploración de la expresión verbal la hacemos fijándonos en la forma de hablar espontánea, si confunde una palabra por otra, si articula correctamente o no y la dificultad que tiene en hablar. Después exploramos la evocación verbal y le enseñamos objetos que tiene que denominar. En realidad algo tan sencillo como decir que nos diga como se llama lo que le mostramos (el pelo, la nariz, el ojo, etc) nos da una gran cantidad de información sobre la integridad o la afectación del hemisferio izquierdo o dominante.

La comprensión verbal se explora mediante órdenes de complejidad creciente. Una forma fácil puede ser decirle que enseñe los dientes y toque la oreja derecha con la mano izquierda. Otra es con tres papeles; colocar el grande debajo del mediano y encima el pequeño.

En medio de la comprensión y expresión está la repetición verbal. En realidad se le indica que repita una palabra o frase de complejidad creciente.

La memoria son varias funciones neuropsicológicas que tienen como misión grabar acontecimientos (declarativa) o habilidades (de procedimiento) en el SN, para después evocarlos en determinadas circunstancias. Existe una memoria inmediata, a corto plazo (de minutos a pocas horas) y a largo plazo (de horas a años) que cada uno utiliza unos sistemas diferentes para grabar y evocar. Lo mismo ocurre con las diversas modalidades de memoria en función de que sea para palabras (verbal), estímulos auditivos no verbales (melodías, sonidos), gustos, olores, sensaciones táctiles, etc. Por tanto la exploración de memoria podría ser muy compleja. Teniendo en cuenta que además es muy frágil y que con el nerviosismo de la exploración el rendimiento disminuye hay que valorar solo grandes alteraciones de memoria. En general se utilizan pruebas como las tres palabras que hay que recordar al cabo de un minuto, tras una maniobra distractora que suele ser de cálculo. El recuerdo de 6 imágenes visuales que luego se recuerdan con ciertas pistas o el de una historieta leída suelen ser suficientes como para conocer a grandes rasgos el estado de memoria del enfermo. Es muy importante valorar la información que proporcionan los familiares de los olvidos y de la importancia de los mismos.

La escritura y lectura son fáciles de explorar haciéndole leer y escribir. A veces resulta difícil valorar los errores si no se conoce el grado de formación y el nivel intelectual del enfermo.

Las praxias son las habilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber colocar los dedos de una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Hay una gran variedad de alteraciones de este tipo (apraxias) que indican diversas alteraciones de los hemisferios cerebrales.

Lo mismo puede decirse de la integración de diversos impulsos sensitivos o sensoriales. Su alteración causa las agnosias. Existen agnosias visuales que puede afectar a todo una lado del espacio: es una agnosia visuoespacial, generalmente del lado izquierdo por una lesión aguda del hemisferio derecho cerebral. Son curiosas las agnosias para fisonomías de forma que puede ver la cara y no reconocerla a pesar de ser un familiar.

3. EXPLORACIÓN MARCHA, EQUILIBRIO, COORDINACION

Para saber si los mecanismos neurológicos que mantienen la marcha están normales o alterados, es conveniente ver como anda el enfermo. La marcha normal ofrece mucha información. Pero puede ser conveniente explorar maniobras especiales: andar hacia atrás, andar sobre una línea recta con los pies tocando punta sobre talón, andar con los ojos cerrados o andar con una sola pierna. Cada una de estas formas de andar exige una mayor habilidad, y por tanto se explora con mayor precisión el funcionamiento de determinados sistemas que participan en el mantenimiento del equilibrio, postura y marcha.

Muchas veces es necesario ver como el enfermo compensa el empujón. Todos somos capaces cuando estamos bien, de enderezarnos de nuevo tras ser empujados hacia atrás empujando sobre el pecho. Esto puede alterarse en algunas enfermedades.

La coordinación del movimiento voluntario puede examinarse mediante la inspección de como se llevan a cabo movimientos que requieran determinada precisión. Por ello ordenamos al enfermo que lleve su punta del dedo a la nariz desde la posición del brazo estirado, con ambas manos. Esta es una prueba que con cierta frecuencia provoca risa en el enfermo, pero es muy útil para ver que el cerebelo funciona correctamente. En las piernas se realiza la prueba llevando el talón sobre la rodilla y bajando el talón sobre la espinilla de la pierna.

Otra prueba fácil de realizar es la de las marionetas, con movimientos de las manos girando rápidamente la posición de las manos de forma que golpee con la palma y el dorso alternativamente.

4. EXPLORACIÓN OCULAR

Motilidad ocular: Es muy fácil ver los movimientos de los ojos indicándole al enfermo que mire hacia arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda.

Campo visual: Solo vemos en un espacio muy limitado; esto es lo que llamamos campo visual. Para explorarlo, se le indica al enfermo que mire a los ojos del explorador y se mueven los dedos en un lado o en los dos en el extremo del campo visual, y el enfermo tiene que indicarnos cuantos dedos ve mover.

Fondo de ojo: se requiere un aparato especial: un oftalmoscopio. Se tiene que dirigir el haz de luz en la pupila y se pueden ver las arterias y venas del fondo de ojo, al igual que el nervio óptico. En casos en los que la tensión en el interior del cráneo está aumentada, por ejemplo en algunos tumores, este nervio se hincha.

5. EXPLORACIÓN DE FUERZA

Simplemente la observación del enfermo como anda y mantiene la postura ya nos informa de la fuerza que tiene. Pero casi siempre los neurólogos queremos informarnos de la fuerza de forma más detallada. Para ello, y en función de la sospecha diagnóstica practicamos ciertas maniobras. Algunas de ellas son muy informativas en poco tiempo: por ejemplo levantar las manos con los dedos separados y manteniendo esta postura con los ojos cerrados. Lo mismo se puede decir en las piernas, estando boca abajo y levantando las piernas. Pero otras veces hay que explorar la fuerza de determinados músculos: entonces se le indica que contraiga el músculo que quiere explorarse y se hace fuerza contra resistencia. Ello obliga a conocer cual es la fuerza normal para aquella persona de este músculo. No es difícil, para alguien experimentado, a pesar de la amplia variabilidad de la potencia muscular de unas a otras personas, saber si el músculo es normal o está débil.

6. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

En realidad existen varias modalidades sensitivas: el tacto, el dolor, la temperatura, la sensibilidad profunda y vibratoria. Cada una se explora de forma diferente y tiene un substrato neurológico diferente.

El tacto se explora con un algodón o con el pulpejo del dedo. Se puede indicar que vaya contando las veces que tocamos con los ojos cerrados o que compare la calidad del tacto entre unas zonas de piel con otras.

El dolor se explora con un alfiler y se hace de forma similar al tacto.

La temperatura se explora solo en algunos casos excepcionales en los que pensamos que puede estar alterada, sin que lo esté la sensibilidad al dolor. Se hace con un tubo de agua caliente y otro de agua fría. Tiene que decirnos con los ojos cerrados cual de los dos tubos le toca.

La sensibilidad de la posición de una parte del cuerpo es fácil de explorar moviendo el dedo gordo del pie y preguntando al enfermo hacia donde está el dedo, o bien cuando empieza a moverse.

También es muy útil la exploración de la sensibilidad vibratoria, preguntando si nota la vibración de un diapasón colocado sobre una prominencia ósea.

7. LOS REFLEJOS

Probablemente la imagen que muchas personas tienen del neurólogo es la de un médico que utiliza un martillo y golpea la rodilla para ver como salta la pierna. Habitualmente los neurólogos exploramos los reflejos, ya que nos informa de la situación de una parte importante del sistema nervioso. Ha enfermedades que los aumentan y otras que los apagan. Estos reflejos que se provocan con un martillo son los llamados reflejos profundos o clínico- musculares. Hay varios en los miembros superiores y otros en los inferiores y nos van dando información de varios niveles del sistema nervioso.

Otros reflejos se obtienen con una luz mirando como cambia el tamaño de la pupila (de la niña). Existen reflejos que se producen al rascar una superficie del cuerpo. El más conocido y útil es el que se produce al rascar la planta del pie: es el reflejo cutáneo plantar. Existe un reflejo cutáneo plantar anormal que se conoce como el signo de Babinski, ya que fue descrito por este neurólogo francés, y que indica que la vía motora que va desde el cerebro hasta la médula está alterada.

LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS UTILIZADAS POR NEURÓLOGOS

Los neurólogos utilizamos muchas pruebas complementarias, algunas de ellas comunes con otros especialistas: por ejemplo los análisis de sangre con hemograma, bioquímica etc. Existen algunas pruebas que van destinadas a explorar el sistema nervioso, y los neurólogos los utilizamos con cierta frecuencia.

El Electroencefalograma (EEG): Es el registro de la actividad eléctrica del cerebro desde el cuero cabelludo. Es una técnica completamente inofensiva, pero el grado de información que ofrece es limitada. La actividad en las personas normales varia algo de unas a otras, y existen unos ritmos que son constantes en las diferentes zonas del cerebro. Simplificando se pueden dividir las anomalías en dos grandes grupos: las que provocan sufrimiento en el cerebro, por ejemplo los tumores o los infartos cerebrales y las que producen epilepsia. En las diferentes enfermedades que cursan con epilepsia no siempre el EEG es anormal. El EEG es útil para clasificar los distintos tipos de crisis epilépticas. Mediante el registro simultáneo con video del paciente permite clasificar correctamente las crisis. Algunas enfermedades que cursan con demencia tienen un trazado característico.

En los últimos años esta técnica se ha utilizado para estudiar el sueño, y sus distintos trastornos.

Mediante análisis con ordenador de las distintas frecuencias de trazado se puede dibujar un mapa cerebral cuya utilidad en el diagnóstico de enfermedades no es por el momento importante.

Electromiograma (EMG) y otros estudios neurofisiológicos: El otro electromiograma registra la actividad eléctrica del músculo. Se pincha con un aguja el músculo que quiere explorarse, y se observa con el músculo en reposo, y en diferentes grados de contracción. Es útil para saber si el músculo es o no normal y para diferenciar si la debilidad es debido a una lesión del nervio, medular o del músculo.

Se pueden estudiar las velocidades con las que los nervios son capaces de conducir un impulso eléctrico aplicado a un parte del nervio que se quiere estudiar. Esto es útil para saber si este nervio está o no alterado.

Esta técnica que supone cierta molestia para el paciente es como el EEG, inofensiva.

Potenciales evocados visuales, auditivos, somatosensoriales: Se trata de una prueba que permite conocer el estado de la vía visual, auditiva o sensitiva, aplicando un impulso y registrándolo en el cerebro.

El estímulo visual es una pantalla con un tablero que cambia los blancos por los negros. El estímulo auditivo es un sonido breve que denominamos click. El sensitivo es un impulso eléctrico.

Son técnicas completamente inofensivas y poco molestas.

Arteriografía de las arterias cráneo- cerebrales. Una arteriografía o angiografía es un prueba radiológica en la que se introduce una sustancia de contraste opaco a los Rayos X, en el interior de las arterias y que permite visualizarlas de forma precisa. Se utiliza en muchas especialidades médicas para ver la vascularización del órgano en cuestión. En neurología utilizamos la arteriografía de las arterias carótidas y vertebrales que son los vasos principales que llevan la sangre al cerebro. Ello nos permite saber si están normales u ocluidos, estrechos o malformados. Por tanto es muy útil en enfermedades vasculares.

Menos frecuentemente se practican arteriografías medulares para el diagnóstico de enfermedades vasculares medulares.

Estas técnicas no son del todo inocuas. Tienen un riesgo que es menor en gente joven y sin arteriosclerosis. Es algo molesta ya que se tiene que pinchar la arteria y el contraste produce una sensación de calor algo desagradable. En general las indicaciones se hacen en función de que los beneficios superan claramente los riesgos.

Ecografía doppler de troncos supraaórticos o de arterias intracraneales. Mediante la técnica de ecografía o con el estudio del efecto doppler se pueden estudiar de forma incruenta las arterias del cuello o incluso algunos trayectos del interior del cráneo. Estas técnicas han permitido reducir, pero no eliminar, el número de arteriografías.

Tomografía computada (TAC, TC, escánner o Scánner). Esta es una técnica de neuroimagen, que permite ver la imagen del cerebro traduciendo las distintas densidades en bandas de blanco, negro y grises. Es una técnica inofensiva, excepto las alergias que puede producir si se inyecta contrastes o la irradiación que puede afectar al embrión y por ello debe de protegerse a las embarazadas. Algunas personas con claustrofobia pueden sufrir algunos problemas para realizarlo, pero no entraña ningún peligro. La imagen que no ofrece del cerebro es muy detallada y si existe un tumor se ve prácticamente siempre. Es muy útil para el estudio de enfermos con sospecha de una hemorragia cerebral, de tumores, de hidrocefalia, etc.

Resonancia Magnética (RM). Esta técnica de neuroimagen, también inofensiva) tiene algunas ventajas sobre el TAC: no utiliza rayos X ya que usa los cambios en los campos magnéticos tras aplicación de un sonido, permite reconstrucción de cortes en todos los sentidos, diferencia mejor la sustancia blanca del cerebro de la sustancia gris, y permite mejor el estudio de la médula espinal. Algunas enfermedades como la esclerosis múltiple se puede ver mucho mejor con esta técnica que con la TAC, y para las enfermedades medulares es la técnica de elección.

En la actualidad se pueden estudiar aceptablemente las arterias y venas con esta técnica.

Pensamos que el futuro de esta prueba es grande y se irán utilizando cada vez más y con mejor precisión dándonos incluso información sobre la situación metabólica o de composición química del tejido estudiado.

Punción lumbar (PL). Esta es una prueba destinada a obtener líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido baña el cerebro y la médula, recorriendo por un espacio entre las meninges. Muchas enfermedades infecciosas o inflamatorias cambian la composición de este líquido. Por ello ante la sospecha de una meningitis o de enfermedades inflamatorias, es necesario llevarlo a cabo. Se hace mediante una punción en la región lumbar con una aguja que se introduce entre dos vértebras. La prueba es algo dolorosa, pero probablemente el dolor se agrava por la angustia que significa un pinchazo en la espalda y con el temor a posibles complicaciones. Debe de hacerse con asepsia, y por tanto en un hospital. Si el espacio es fácilmente accesible y el que la realiza es experto, la punción es fácil y carece de riesgos.

Tomografía de emisión de positrones (PET). Esta técnica es de uso muy restringido y se destina principalmente a la investigación y no al diagnóstico. En España no disponemos, por el momento de ninguno de estos aparatos. Otra técnica más sencilla y más accesible con un fundamento similar, pero de menor precisión es la Tomografía de emisión de fotones (SPECT).

Se inyecta una sustancia marcada con un isótopo radioactivo en la vena que lo capte el cerebro. Si por ejemplo es glucosa, que es el principal substrato que utiliza el cerebro para obtener la energía, detectaremos a qué parte del cerebro va la glucosa, y por tanto la actividad de las diferentes zonas cerebrales, entendiendo que a más actividad mayor consumo de glucosa. Pero ello puede hacerse con una sustancia que marque una determinada vía cerebral o con un medicamento, y así saber como funciona en el individuo normal y en el enfermo.

Esta técnica nos ha dado una gran información de como funciona el cerebro. Incluso ha cambiado el concepto que teníamos de su funcionamiento; ahora sabemos que las estrategias que utilizamos, por ejemplo para memorizar, son diferentes de unas personas a otras, que se ponen en marcha para funciones relativamente simples más zonas del cerebro de las que creíamos, o que los mecanismos de la visión humana son más complejos de lo que conocíamos previamente.

EL COSTE DE LAS ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

Es difícil calcular lo que significa para un paciente y su familia en sufrimiento, en alteración de la calidad de vida el padecer cualquier enfermedad. Pero en ocasiones somos muy sensibles a lo que cuestan dinero a los pacientes, sus familiares o a la sociedad. Este cálculo se basa en el coste directo de asistencia e indirecto de no productividad. Ofrece datos indirectos sobre la prevalencia de la enfermedad. Está basado en un cálculo realizado en 1991 en Estado Unidos de Norteamérica. Los datos se exponen en la Tabla 3-1. La suma de más de 4 billones de pesetas al año puede parecer exagerada, pero en mi opinión ellas son aproximadas al coste real. Casi 5 billones de pesetas al año es una cifra muy importante.

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