Mareos

Capítulo 5

MAREOS

EN RESUMEN:

El mareo no es un síntoma. Es una forma de expresar una queja que puede incluir:

La causa más frecuente de consulta por mareo es el vértigo posicional benigno.

El vértigo posicional benigno es un trastorno del órgano del equilibrio (vestibular) que puede resolverse con ejercicios posturales, muy fáciles de realizar.

Un episodio de pérdida de conciencia precedido de sensación de mareo y con síntomas de colapso vascular es probablemente un síncope.

Los síncopes en las personas de edad deben hacer sospechar una alteración del corazón.

Varios trastornos denominados psicógenos, pueden cursar como mareos: fobias, ataques de pánico, crisis histéricas y la depresión.

Cuando una persona refiere que lleva muchos años mareada continuamente, es probable que el trastorno sea fóbico.

Los pacientes con agorafobia sienten su mareo más intensamente en los grandes almacenes, puentes o hipermercados.

La cervicoartrosis no es una causa de mareo frecuente. Es muy improbable que la artrosis cervical produzca mareos.

El mareo no se produce debido a hipotensión arterial mantenida, en pacientes constitucionalmente hipotensos. Solo los enfermos que tienen hipotensión brusca al colocarse de pie (hipotensión ortostática) pueden sufrir mareos.

ESPECIFICAR EL TIPO DE MAREO

Cuando un enfermo se marea puede ser por una de estas posibilidades:

Algunas veces la sensación no se refiere de esta forma, pero si se trata de precisar, es fácil que lo pueda clasificar en una de estos 4 grupos.

El grupo 1 sugiere que se trata de un vértigo. Los vértigos ocurren por un trastorno del órgano del equilibrio, el denominado aparato vestibular.

Los enfermos del grupo 2 probablemente tendrán un desmayo (síncope), una crisis epiléptica, una caída brusca por "isquemia cerebral transitoria" (ver cap 7) o falta de estabilidad postural.

Los del grupo 3 pueden tener marcha insegura (ataxia) o fobias.

Los pacientes del grupo 4 suelen sufrir trastornos depresivos.

Así, el enfermo con mareo probablemente sufrirá una de estas causas: vértigo, desmayo, psicógeno, epilepsia o vascular.

Los mareos son frecuentes, muchas veces recurrentes, generalmente no son graves. Debe consultar al médico cuando se repitan o sienta que es algo raro, diferente a un mareo normal.

PRINCIPALES CAUSAS DE MAREO

Las principales causas de mareo se listan en la Tabla 5.1. A continuación explico los más importantes.

1. VÉRTIGO POSICIONAL BENIGNO

Es un síndrome que se caracteriza por crisis de vértigo intenso y breves que se producen con los cambios bruscos de cabeza.

Es la causa más frecuente de consulta por mareo. Probablemente entre un 6 y un 10 % de la población lo sufren en algún momento de su vida.

Normalmente el individuo empieza a notar el vértigo estando en la cama, coincidiendo con un giro, o al levantarse de la misma. El vértigo es breve, dura menos de un minuto, pero es intenso. Algunas personas pueden llegar a vomitar. Normalmente se repite durante unos días con los cambios de postura. Suele ser autolimitado de forma que en unas 4 semanas la mayoría de personas quedan libre de mareo. Pero en un 70% reaparecerán meses o años más tarde en nuevos brotes.

No se acompaña de ruidos de oídos (acúfenos o tinitus) ni de pérdida de audición.

Para el diagnóstico de vértigo posicional no se requieren pruebas especiales. Normalmente el médico lo hace en el interrogatorio. Lo confirma en la exploración: con una maniobra de tumbar al enfermo en la camilla en una postura determinada aparece un movimiento de ojos (nistagmus) con unas características determinadas. Su ausencia, no significa que el enfermo no haya sufrido previamente el vértigo posicional.

El diagnóstico debe perseguir la causa. En más del 50% no hay causa aparente. Suele ser más frecuente en mujeres, y después de los 50 años. En personas jóvenes la causa puede ser una neuronitis vestibular previa o un traumatismo.

DESCARTANDO OTRAS CAUSAS DE MAREO

Es una causa frecuente de error atribuir este tipo de vértigo a la cervicoartrosis. No existe ninguna relación entre ambos procesos. Es más, la cervicoartrosis no suele producir mareos, y la posibilidad de crisis de isquemia cerebral transitoria por compresión de un osteofito sobre las arterias vertebrales en su paso por la columna vertebral es excepcional.

Debe diferenciarse de las otras causas de vértigo:

Otro tipo de vértigo posicional con nistagmus posicional es el que ocurre tras la ingesta de bebidas alcohólicas.

Algunos enfermos con fobia toleran mal la maniobra de provocación de vértigo- nistagmus posicional. Pruebe usted mismo de realizarla. Verá que produce una breve sensación de malestar. Esto es normal.

Es tranquilizador conocer que no se debe a un tumor ni a un "amago" de trombosis.

La explicación del mecanismo de mareo es algo complicado pero puede resumirse de la siguiente forma:

En el órgano del equilibrio tenemos una membrana (membrana esteatocónica de las máculas del utrículo y sáculo) con un material cálcico que se desplaza con los movimientos de aceleración lineal y nos informa de la posición de la cabeza. Por lo visto con la edad, y con traumatismos o movimientos bruscos los otolitos se despegan más fácilmente. Cuando precipitan dentro de la endolinfa en el canal semicircular posterior, los movimientos bruscos de cabeza provocan un estímulo intenso de las crestas de este canal, que normalmente se estimulan con los cambios del líquido, y provocando entonces el vértigo. Habitualmente, es el cambio de la endolinfa la que produce el estímulo a la cresta, informándonos de la posición de la cabeza y de los cambios rotatorios. Los otolitos son mucho más densos que la endolinfa, y por ello ocurre el vértigo. Los ejercicios para el tratamiento pretenden redisolver los otolitos en la endolinfa.

Los ejercicios consisten en: siéntese en la cama. Túmbese hacia un lado con los ojos cerrados, apoyando la parte posterior de la cabeza sobre la cama. Espere hasta que el mareo le desaparezca o cuente hasta 30. Luego se sienta. Espere de nuevo hasta que el mareo desaparezca o cuente hasta 30. Repita la maniobra hacia el otro lado. Estos movimientos debe repetirlos 5 veces a cada lado. Debe repetirlos cada 3 horas mientras esté despierto y hasta que lleve 3 días sin mareo. Puede recomendarle que luego lo mantenga unas 3 veces al día unas 3 semanas. Habitualmente el mareo cede en unos 2 a 5 días.

2. NEURONITIS VESTIBULAR

Es un síndrome clínico que se caracteriza por ataque prolongado de vértigo rotatorio, generalmente con vómitos, sin ruidos de oídos (acúfenos o tinitus) ni pérdida de audición.

Es sinónimo de laberintitis, neuropatía vestibular, y laberintopatía aguda. Probablemente es secundario a causas diferentes, unas de origen infeccioso y otras algo similar al Ménière pero sin alteración del órgano del oído.

En ocasiones se presenta unos días después de un cuadro gripal o infeccioso de vías respiratorias. El vértigo confina al enfermo en la cama, sin poder moverse y con vómitos repetidos. Esto puede durar varias horas o incluso días con agotamiento paulatino. Los días posteriores el sujeto tiene miedo a girar la cabeza y persiste una cierta inestabilidad.

Es frecuente en sujetos jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad.

Habitualmente es único. Otras veces es recurrente.

Es una crisis de vértigo prolongado que no se acompaña de trastornos auditivos. No se requiere ninguna prueba para el diagnóstico.

Debe diferenciarse de las otras causas de vértigo. En el Ménière hay pérdida de oído y ruidos de oídos. En las trombosis por infartos de tronco cerebral y de cerebelo que cursan con vértigo e inestabilidad prolongada. En éstos, la exploración de la sensibilidad de la cara, y otros signos neurológicos son importantes.

3. VÉRTIGO DE MENIERE

Enfermedad que cursa con ataques recurrentes de vértigo , con ruidos de oídos (acúfenos) y pérdida de audición (hipoacusia). Esta suele aumentar la intensidad después de cada ataque de vértigo y es unilateral en un 70 a 90% de pacientes. Afecta a ambos sexos en edades medias de la vida y raramente es familiar.

A veces el enfermo debuta con el ataque de vértigo y al explorarle aparece la hipoacusia. Más frecuentemente la hipoacusia oscilante es el síntoma de inicio junto con los acúfenos, para tener meses o años después los primeros ataques de vértigo. Estos pueden repetirse semanas, meses o años después del brote anterior. No es posible predecir cuando va a ocurrir. Cuando el enfermo alcanza la pérdida completa de audición, generalmente los vértigos desaparecen. La enfermedad es crónica y afecta de forma significativa al psiquismo de los enfermos, que están asustados de la posibilidad de un nuevo ataque.

Se basa en el cuadro clínico con los siguientes datos importantes: audiometría que muestre la hipoacusia con prueba de reclutamiento positiva y la posibilidad de encontrar una paresia de canal similar a la neuronitis vestibular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con la neuronitis vestibular que no tiene trastornos auditivos.

Con el neurinoma del acústico. La clínica es del todo similar. La audiometría muestra un patrón diferente, con la prueba de reclutamiento negativa. La tomografía computarizada craneal y cuando se sospechan microneurinomas la Resonancia con Gadolinio nos proporcionan la imagen del tumor.

4. NEURINOMA DEL ACÚSTICO

El neurinoma o schwanoma del VIII par craneal es un tumor benigno que suele debutar con pérdida de oído, luego acúfenos o ruidos de oídos, posteriormente vértigos y más tarde síntomas neurológicos, tales como cara torcida, dificultad para tragar o hablar, pérdida de estabilidad o de fuerza y dolor de cabeza.

Ocasionalmente se asocia a algunas enfermedades, especialmente la Neurofibromatosis tipo II .

La clínica de hipoacusia, acúfenos, vértigos debe hacer sospechar el neurinoma. Los enfermos con estos síntomas deben acudir al neurólogo para que les explore.

La audiometría demuestra la hipoacusia con reclutamiento negativo.

Las pruebas que nos dan el diagnóstico son la TAC o la resonancia. Salvo que sea muy pequeño, la TC los pone de manifiesto. La RNM y sobre todo con contraste paramagnético, es más sensible aún en su detección.

El tratamiento es quirúrgico. Habitualmente es el neurocirujano quien los interviene a través de una craneotomia. El riesgo de parálisis facial residual es alta. En teoría, los neurinomas intracanaliculares pueden ser intervenidos a través del oído.

5. VÉRTIGOS DE ORIGEN VASCULAR

El vértigo puede ser el síntoma de una isquemia cerebral transitoria, el de un infarto bulbar o cerebeloso o incluso de una hemorragia de cerebelo.

1º. ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA (ICT)

Solamente se puede asegurar que un vértigo es debido a una ICT cuando se asocian otros síntomas de insuficiencia vertebrobasilar, por ejemplo diplopía (visión doble), disartria (dificultad para hablar), caídas bruscas, marcha inestable, debilidad de medio cuerpo, hormigueo en boca y mano o trastornos de la visión.

La sospecha de una ICT es motivo de envío al neurólogo, puesto que es un enfermo que debe ser estudiado para conocer la causa de las ICT y a menudo deberá ser tratado con antiagregantes o anticoagulantes de por vida.

2º. SÍNDROME DE WALLEMBERG

Es el infarto bulbar lateral por estenosis u oclusión generalmente de la arteria vertebral. Debuta con un vértigo intenso. El enfermo en la cama refiere el vértigo y hay que dirigir la exploración a la búsqueda del resto de síntomas y signos: disartria-disfonía, disfagia, Claude-Bernard-Horner, Hipoestesia trigeminal, hemihipoestesia contralateral, síndrome cerebeloso con ataxia unilateral.

El diagnóstico es muy importante, ya que los vómitos junto con la disfagia motivan frecuentemente una neumonía por aspiración que puede ser mortal. Deben siempre de ser ingresados y tratados en una unidad adecuada.

3º. INFARTOS CEREBELOSOS

No es raro que un infarto en el cerebelo se presente con vértigo. Habitualmente es la gran ataxia, incluso sentado, lo que debe hacerle sospechar el diagnóstico.

4º. HEMORRAGIA CEREBELOSA

Es un cuadro bastante raro, pero importante puesto que en algunas ocasiones se debe plantear el tratamiento quirúrgico de urgencia. Suele debutar con dolor de cabeza brusco y un mareo con vómitos profusos. Los enfermos están con gran inseguridad al sentarse o ponerse de pie.

B. SÍNCOPES O DESMAYOS

Se define como una pérdida de conciencia breve, generalmente precedida por sensación de mareo, acompañada por colapso vascular y debida a una falta de óxigenación cerebral. Síncope es sinónimo de desmayo y de lipotimia.

Es muy frecuente, y dicen que la mitad de los adultos llegan a sufrir en su vida al menos un episodio de síncope.

Existen tres clases de síncope cardiovascular: vasovagal, vagovagal o situacional y cardíaco. Los dos primeros son síncopes reflejos y el mecanismo de producción es la falta del llenado de sangre del corazón derecho. El tercero es por falta de bombeo desde el ventrículo izquierdo.

Vasovagal. Lo más frecuente es que esto se produzca en un individuo sano, debido a una respuesta vagal anormal. Normalmente precipitado por calor, estancias prolongadas de pie, miedo, estrés o dolor. Los síntomas premonitorios con malestar gástrico, visión borrosa, sudoración están presentes y se deben a la hiperestimulación vagal.

Vagovagal o situacional. Existen una serie de circunstancias desencadenantes de estos síncopes, tales como la micción, deglución, tos y otras maniobras de Valsalva, en el que se hace un esfuerzo con la glotis cerrada.

Cardíaco. El síncope puede ser debido a bajo gasto cardíaco, en arritmias graves, en valvulopatías como en la estenosis aórtica o incluso en un infarto de miocardio.

Hay que sospechar este tipo de síncope en todas las personas mayores y en los que ocurren durante el esfuerzo.

Normalmente el diagnóstico de síncope se puede extraer del propio paciente que conoce la situación, ambiente en el que se encontraba y los síntomas previos.

No es raro que el enfermo durante el síncope presente convulsiones. Ello induce con cierta frecuencia a error pensando que se trata de una epilepsia. Es muy útil conocer la presencia del colapso cardiovascular, que es constante en los síncopes, para el diagnóstico. También puede orinarse durante el desmayo.

Todo enfermo mayor o los que sufren un síncope de esfuerzo deben consultar al cardiólogo.

Salvo en las cardiopatías, el síncope vasovagal en una persona sana no requiere tratamiento, pero sí, advertirles que deben tumbarse en caso de notar en otra ocasión los pródromos.

C. MAREOS PSICOGENOS

Este grupo de causas de mareos está producido por enfermedades que manejan habitualmente los psiquiatras. Con el término "psicógenos" no queremos decir que estén producidos por situaciones conflictivas vivenciales. Son enfermedades cerebrales que se manifiestan con mareos y con otros síntomas que modifican los sentimientos y la conducta.

1º. Fobias. Principalmente las agorafobias. Es una de la causa más frecuentes de consulta por mareos. Siempre que un enfermo se sienta crónicamente mareado, y su marcha sea normal hay que pensar en las fobias. Generalmente los mareos ocurren en la calle, y sobre todo en los sitios con mucha gente y espacios anchos.

Algunas veces el enfermo con agorafobia tiene también fobia a las alturas y claustrofobia.

La agorafobia suele presentarse en la juventud. Algunas veces, en la edad adulta. Los enfermos se sorprenden que ello les haya aparecido de repente, sin un motivo justificado. El trastorno puede ser transitorio, autolimitado. Otras veces con el tratamiento mejora y desaparecen, para recurrir, o no, más tarde. En un 25 % de los enfermos es un trastorno crónico con fases de mayor o menor intensidad.

Existen varías posibilidades terapéuticas. Unas son conductistas y otras farmacológicas.

2º. Crisis de angustia o ataques de pánico. Es la crisis caracterizada por un miedo intenso a lo imprevisto, que lo definen como temor a sufrir un infarto de miocardio, algo cerebral o a la muerte inminente. El enfermo, con cierta frecuencia, siente palpitaciones, dificultad respiratoria o incluso dolor precordial. Su respiración se acelera y puede notar los síntomas propios de la crisis de hiperventilación con agarrotamiento de manos y hormigueo en manos y boca.

Algunos enfermos con crisis de pánico son agorafóbicos. Otros no.

Determinadas sustancias, como el café o incluso el tabaco, y determinadas situaciones de tensión psíquica pueden desencadenar o favorecer la crisis de pánico.

El primer consejo al enfermo que sufre ataques de pánico es que deje de tomar café y deje de fumar.

3º. Depresión. Los enfermos deprimidos suelen presentar en ocasiones una sensación de cabeza embotada, poco despejada, que les da cierta inseguridad y la refieren como mareo. El diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas, la exploración normal y además la presencia de toda la sintomatología depresiva. Muchas veces resulta difícil decir si es una fobia en un enfermo deprimido o es una depresión en un enfermo sin fobias.

EPILEPSIA QUE CONSULTAN POR MAREO

Algunos enfermos con crisis epilépticas de varios tipos pueden referir sus crisis como mareos. Existe un capítulo dedicado a este tema.

ATAXIA O MARCHA INESTABLE

Ocasionalmente son las ataxias de cualquier origen lo que llaman mareo. El mareo sólo ocurre durante la marcha, y desaparecen al sentarse. Se puede comprobar la inseguridad en el andar en la exploración.

Hay muchas causas de marcha insegura. El neurólogo debe investigar y aclarar el diagnóstico.