Accidentes Cerebrovasculares, Ictus o Apoplejía

Capítulo 7

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES, ICTUS O APOPLEJÍA

EN RESUMEN:

Este conjunto de trastornos tienen en común que son debidos a una alteración vascular y que suelen comenzar de forma brusca. Aunque generalmente ocurren en gente de edad avanzada, también puede sufrirlo un joven.

Uno de ellos es lo que denominamos isquemia cerebral transitoria, y que mucha gente denomina "amago de trombosis". Un cuadro de alteración neurológica que cursa con debilidad u hormigueo de medio cuerpo, o dificultad para hablar de minutos o pocas horas es posiblemente una Isquemia cerebral transitoria (ICT).

En ocasiones el cuadro clínico de una ICT es diferente: caídas bruscas, visión doble, hormigueos en medio labio y mano, alteración del campo de visión, etc. La duración debe ser inferior a 24 horas. Aunque el vértigo puede ser un síntoma de ICT, ello es poco probable.

Los episodios de pérdida de conciencia transitorios son sólo excepcionalmente ICT. Los síncopes o las crisis epilépticas son las causas más frecuentes de pérdida de conciencia.

Un enfermo con ICT debe acudir al neurólogo para ser estudiado, tratando de conocer cual es su causa y el tratamiento a seguir. El tratamiento correcto disminuye el riesgo de sufrir un ictus establecido.

La mayoría de ictus cursan con síntomas que afectan a la fuerza o a la sensibilidad de medio cuerpo.

Todo enfermo con dolor de cabeza súbito es posible que tenga una hemorragia subaracnoidea.

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante en la aparición de Ictus. Su control disminuye el riesgo.

Otros factores de riesgo importante son el tabaquismo, la diabetes y las cardiopatías. Sea consecuente con el tabaco.

Los médicos denominamos "ictus" o "accidentes cerebro vasculares" a un conjunto de trastornos que tienen en común la forma brusca en que ocurren y que se deben a un problema vascular cerebral.

Los ingleses utilizan la palabra "stroke" y los catalanes "feridura" que lo utilizan indistintamente médicos y enfermos. El sinónimo castellano es "apoplejía", pero no se utiliza apenas en nuestro medio. Lo habitual es que la gente use uno de los tres términos parciales: trombosis, embolia o derrame cerebral. Todos ellos producen apoplejía. La "hemiplejía" (parálisis de medio cuerpo) es una consecuencia frecuente.

La apoplejía es la tercera causa de mortalidad, una de las causas más importante de invalidez y la causa más frecuente de ingreso en una unidad de neurología en cualquier hospital. Ello indica el gran sufrimiento de enfermos y familiares y el elevado coste a la sociedad. Sin embargo, en los 20 últimos años, se ha producido una disminución en el número de enfermos que sufren apoplejías. ¿Cuales son las causas?. El mejor control de los factores de riesgo, es decir todas aquellas enfermedades o hábitos que predisponen a un determinado individuo a sufrir una trombosis.

FACTORES DE RIESGO

Quiero insistir en lo importante que significa el control de los siguientes factores para evitar sufrir una hemiplejía:

1. Controle su tensión arterial (la presión). Todas las personas de más de 50 años deben tomarse la tensión al menos una o dos veces al año. Decimos que es definitivamente alta cuando las cifras son superiores a 160/95 mm de mercurio. Es límite entre 140/90 y 160/95. Incluso la tensión sistólica (la cifra más alta) elevada de forma aislada es un factor de riesgo. Si es alta debe controlarse primero con dieta sin sal, reducción de peso, y evitando la toma de bebidas alcohólicas. Si ello no es suficiente el médico le debe indicar un tratamiento con medicamentos. En los últimos años disponemos de medicamentos más eficaces e inocuos para ello.

2. Deje de fumar. Existe una clara relación entre fumar y las trombosis cerebrales. Además es un factor de riesgo importante de repetición de la trombosis en el que ha sufrido una.

Respecto al alcohol solo es importante a partir de determinadas cantidades. No está claro si beber uno o dos vasos de vino al día es protector o no.

3. Si sufre diabetes, enfermedades cardíacas o aumento de lípidos (grasas) en sangre debe controlarse. Existe en nuestro medio una gran preocupación por el aumento de las cifras de colesterol. En realidad por ella misma no significa nada. Algunos de sus componentes no son tan perjudiciales. Si éste es su caso tendrían que estudiar sus componentes, así como el resto de grasas. Una dieta evitando grasas animales y derivadas de la leche, restricción de huevos, y tomando pescado tanto azul como blanco, carnes magras, verduras y frutas le ayudará a controlar dichas enfermedades.

4. Es importante que conozca que si tiene una arritmia completa, lo que se denomina fibrilación auricular, su riesgo es mayor, y por tanto puede disminuir con medicación anticoagulante si el médico cree oportuno el indicarlo. La valoración es compleja y depende de muchos factores.

5. En caso de que usted sufra "un amago de trombosis" no lo esconda; dígalo a su médico. Disponemos de medicamentos que disminuyen de forma notable la posibilidad de que un enfermo que ha tenido uno de estos amagos sufra una trombosis.

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

Debe sospechar que tiene o ha tenido un episodio de amago, lo que denominamos una Isquemia Cerebral Transitoria, si tiene o ha tenido algunos de estos síntomas:

- Disminución de visión transitoria en un ojo.

- Dificultad para hablar

- Pérdida de fuerza en medio cuerpo, o en la mano o en el pie.

- Visión doble transitoria.

- Hormigueo en medio cuerpo o falta de sensibilidad o acorchamiento.

- Una caída brusca inexplicada

- Crisis de vértigo con giro de objetos, junto con gran inestabilidad que persiste tras el vértigo o con otros síntomas como hormigueo en cara, visión doble, etc.

Lo importante para decir que el episodio es una isquemia cerebral transitoria es que aparecen en el curso de minutos, y luego ceden, siempre antes de 24 horas. Lo más frecuente es que duren alrededor de unos 10 a 30 minutos.

Estos episodios pueden ocurrir en cualquier persona y a cualquier edad, pero son mucho más frecuentes después de los 65 años, y en cada década se duplican, de forma que después de los 80 años son mucho más frecuentes.

No es frecuente que curse con dolor de cabeza, pero puede aparecer. Las crisis de vértigo y los episodios de pérdida de conciencia son más probables que sean debidos a otra causa.

Con cualquiera de estas síntomas debe acudir al médico.

Los síntomas de una apoplejía son similares tanto en el caso de que la causa sea una trombosis como una embolia o una hemorragia cerebral.

La clasificación puede hacerse según varios criterios. Una clasificación útil es la siguiente:

1. Infarto lacunar

2. Infarto aterotrombótico o embolia

3. Hemorragia cerebral

4. Hemorragia subaracnoidea

El término infarto indica que una parte del cuerpo queda lesionado debido a que no le ha llegado la sangre durante un tiempo. Esto puede ocurrir en el corazón y se denomina infarto de miocardio. El miocardio es el músculo cardíaco. Pero los infartos pueden ocurrir también en el cerebro o en el intestino.

Muchos confunden el coágulo con el infarto. En realidad coágulo indica un tapón de sangre en la arteria del cadáver. En el vivo este tapón de la arteria se denomina trombo. La trombosis es un proceso activo en el que participan los elementos de la sangre y de la propia pared de la arteria, que bloquea la circulación de la sangre y causa un infarto en el territorio que la arteria debe irrigar.

I. INFARTO LACUNAR

Concepto. Son infartos pequeños en la profundidad de los hemisferios cerebrales o del tronco cerebral que ocurren en el territorio de las arterias perforantes (que van hacia el centro del cerebro), generalmente por patología en estos vasos.

Las causas más frecuentes son : hipertensión arterial, diabetes y menos frecuentemente la arteriosclerosis.

Síntomas. Suelen presentarse con uno de estas cuatro posibilidades:

1. Hemiparesia motora pura, es decir, pérdida de fuerza en medio cuerpo (No hay trastorno del lenguaje, sensitivo ni de campo visual).

2. Hemihipoestesia pura, con solo trastorno sensitivo en medio cuerpo (Sin trastorno motor ni de lenguaje ni visual)

3. Hemiparesia atáxica, con debilidad y falta de coordinación en el mismo lado)

4. Disartria- mano torpe. Ello significa dificultad para pronunciar las palabras y torpeza manual.

Como verá estos pacientes no tienen una afectación de conciencia ni tienen trastorno importante del lenguaje de forma que mantienen la comunicación.

Estos síndromes no son exclusivos ni los únicos posibles. La hemiparesia- hemihipoestesia es relativamente frecuente, y depende en parte de la meticulosidad en buscar los trastornos sensitivos.

La importancia de diagnosticar uno de estos infartos lacunares está en que el pronóstico es mejor que en los grandes. Luego es importante el control de la tensión arterial.

En muchas ocasiones el infarto lacunar no da síntomas.

II. INFARTO ATEROTROMBOTICO Y EMBOLICO

La causa más frecuente de infarto es la trombosis por arteriosclerosis. Esta enfermedad se caracteriza por engrosamiento de la pared de las arterias, con la consiguiente dificultad para el paso de sangre. Es muy frecuente en la población y más a medida que aumenta la edad. Existe una predisposición hereditaria a sufrirla. La hipertensión, el fumar, la diabetes, la vida sedentaria, la obesidad, el colesterol elevado predisponen a sufrir arteriosclerosis.

La segunda causa más frecuente es la embolias procedente del corazón con arritmia, es decir que el latido cardíaco no tiene un ritmo normal. La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular. Otras causas de embolias son enfermedades de las válvulas cardíacas, sobre todo las mitrales, las cardiopatías isquémicas (tras infarto de miocardio) y menos frecuentemente las infecciones del corazón (endocarditis) y las enfermedades del propio músculo del corazón (miocardiopatías).

Por tanto la causa de estos infartos está o bien en las arterias grandes que llevan la sangre al cerebro, generalmente en el cuello, o bien en el corazón.

Los síntomas dependen del territorio cerebral afectado y del tamaño. Muy frecuentemente se producen en todos los enfermos síntomas hemicorporales motores o sensitivos, es decir una hemiparesia o hemiplejía, o bien una hemihipoestesia. Por ello lo más importante ante la sospecha de un ictus es mirar la cara en busca de una asimetría de la boca, indicar al enfermo que levante ambas manos con los dedos separados, observando si alguna de ellas tiende a caer y explorar el reflejo cutáneo plantar. Otras veces la hemiplejía es franca y el propio enfermo la cuenta o al levantar las manos, vemos que una de ellas cae rápidamente, o que no la retira tras el estímulo doloroso.

Algunos pueden cursar con síntomas solo del lenguaje, de la visión o del equilibrio.

Los enfermos con afectación del lado derecho del cuerpo pueden presentar un trastorno del lenguaje que denominamos afasia. Puede ser de diferentes tipos, desde el individuo que no habla nada y no comprende nada, hasta el que solo tiene alguna confusión, diciendo una palabra por otra.

Los pacientes con pérdida de fuerza del lado izquierdo pueden no darse cuenta de que están paralizados o incluso no reconocer su lado izquierdo como propio.

El diagnóstico debe comprender tres apartados:

1. Comprobar que se trata de un ictus

2. Que el enfermo sufre un infarto y cual es el territorio afectado

3. Averiguar la causa del infarto

El diagnóstico lo hacemos los médicos basándonos en los síntomas, la exploración y nos ayuda la tomografía computarizada (TC). Esta prueba nos permite conocer desde el inicio que no es una hemorragia y por tanto es imprescindible antes de anticoagular a un enfermo.

Los neurólogos practicamos a estos enfermos otras pruebas como análisis de sangre, radiografías de tórax o electrocardiograma, que nos ayudan a precisar la causa y si el enfermo tiene factores de riesgo de arteriosclerosis.

La arteriografía está sólo indicada en casos especiales de dificultad diagnóstica y en personas jóvenes o en aquellos ictus sin secuelas con estrechez superior al 70% de la luz, sospechadas por la ecografía doppler, en los que cabe la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.

III. HEMORRAGIA CEREBRAL

Una hemorragia significa que la sangre se sale de la arteria, puesto que la pared de la misma se rompe. La sangre extravasada ocupa y daña una zona del cerebro. Las hemorragias cerebrales pueden ser consecuencia de un traumatismo, pero aquí nos referimos a las que ocurren espontáneamente. La colección de sangre que se forma es el hematoma.

Habitualmente son debidos a la hipertensión arterial. Ocurren en la profundidad de los hemisferios, y menos frecuentemente en el cerebelo o en la protuberancia.

Las que son debidas a otras causas como malformaciones vasculares o a la angiopatía amiloide que ocurren en ancianos suelen afectar a un lóbulo cerebral , más superficiales que las debidas a hipertensión arterial.

Depende del territorio afectado y del tamaño. El enfermo puede tener solo una hemiplejía con pérdida de fuerza de medio cuerpo, o un trastorno del campo de visión que le pasa desapercibido, o más frecuentemente tener una alteración de conciencia con estupor o coma y medio cuerpo paralizado.

Es frecuente el enfermo tenga dolor de cabeza, ganas de vomitar o vómitos y la impresión que ofrece el enfermo con una hemorragia cerebral es de gravedad.

Tratamiento. Deben aplicarse los cuidados generales mencionados anteriormente para enfermos con alteración de la movilidad. No hay medicamentos que mejoren el pronóstico. Se debe controlar la tensión arterial en valores normales.

Algunos hematomas corticales que evolucionan en dos tiempos y los cerebelosos de gran tamaño que inducen alteración de conciencia pueden ser susceptibles de cirugía.

IV. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Hemorragia subaracnoidea es sinónimo de hemorragia meníngea; indica que el vertido de sangre ocurre en las meninges. Estas son las envolturas que recubren el encéfalo y la médula espinal. Debajo de una de las capas, la aracnoides, circula el líquido cefalorraquídeo (LCR). La sangre se mezcla con este líquido. Las causas, los síntomas, el tratamiento y el pronóstico son diferentes a las de las hemorragias cerebrales.

Generalmente es por rotura de un aneurisma. Un aneurisma es una dilatación de la pared de la arteria, similar a los "globitos" de un neumático que tiene la pared defectuosa. Los aneurismas son más frecuentes en determinadas arterias. Son congénitos, pero crecen con el paso del tiempo. Pueden romperse a cualquier edad, pero es más frecuente en la quinta o sexta década de la vida. Los familiares y el propio enfermo se sorprenden de la aparición de la hemorragia sin haber avisado previamente.

Otra causa menos frecuente es la rotura de una malformación arterio-venosa. Ello significa que existen un ovillo anormal de arterias, que comunican de forma anormal, sin pasar por los capilares con las venas. Es algo similar a una variz, con una pared frágil que puede romperse. Algunas veces estas malformaciones dan epilepsia u otros síntomas antes de provocar la hemorragia.

Existen enfermos con hemorragia subaracnoidea con sangrado preferente alrededor del mesencéfalo y con arteriografía normal, cuyo pronóstico es mejor.

Síntomas. La hemorragia subaracnoidea se manifiesta con un dolor de cabeza, que aparece de forma súbita. El dolor puede ser intenso y a veces tienen la sensación de que se les ha roto algo dentro. Puede acompañarse de náuseas o vómitos. Si la hemorragia es grande produce alteración del nivel de conciencia con estupor o coma. Puede tener convulsiones o afectar los movimientos de los ojos,con visión doble, pérdida de fuerza, etc.

El dolor de cabeza aparece con frecuencia en el curso de un esfuerzo, como levantar un peso o durante el coito.

Al cabo de unas horas la sangre produce una irritación de las meninges provocando los mismo signos que una meningitis.

Diagnóstico. Todo enfermo con un dolor de cabeza que desde que empieza a notarlo hasta que es intenso pasan menos de uno o dos minutos debe ir al hospital. La hemorragia se diagnostica con la TC (escánner) o con Punción lumbar.

Para conocer la causa se debe practicar una arteriografía.

Complicaciones: Los aneurismas tienen un riesgo alto de resangrado. Las arterias pueden sufrir un espasmo y producir complicaciones graves. Otra complicación posible, menos frecuente es la hidrocefalia o dilatación de las cavidades en el interior del cerebro porque la sangre afecta la circulación normal del líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento: El enfermo debe ser ingresado en un hospital. Debe guardar reposo en cama.

Medicamentos denominados antagonistas del calcio se administran sistemáticamente en todos los enfermos para prevenir el vasoespasmo. Es discutida la indicación de antifibrinolíticos que disminuyen el resangrado pero no la mortalidad. Por ello su utilización es cada vez menor.

La decisión a tomar sobre un aneurisma puede ser difícil. Puede ser intervenido quirúrgicamente según su localización, y la edad del paciente. Existe un momento quirúrgico oportuno, de forma que los enfermos intervenidos en mala situación clínica tienen mayor mortalidad. De ahí, la necesidad de operarlo lo antes posible en la mejor situación clínica posible. Recientemente se ha descrito una nueva técnica de tratamiento: la electrólisis con platino por vía endovascular. Ello significa que no es preciso la craneotomia (apertura de cráneo) y se hace mediante una punción en la ingle. Consiste en rellenar y taponar el aneurisma enrollando en su interior un hilo de platino. Esta técnica no está completamente difundida, y se reserva para determinados tipos de aneurisma.

CONDUCTA A SEGUIR EN PACIENTE CON ICTUS

Si Usted está en casa, y a usted o a un familiar le ha dado algo que considera que puede ser una apoplejía, debe consultar siempre a un médico. Muchas veces será necesario ingresarlo en un hospital

Motivos de ingreso hospitalario

Derivado de la necesidad de llevar a cabo pruebas complementarias o tratamientos que sólo son posibles en el Hospital. Estas indicaciones se van modificando con la introducción de nuevas técnicas y con la utilización de tratamientos diferentes.

Lleve directamente al familiar al hospital en los siguientes casos:

1. Enfermos con isquemia cerebral transitoria con episodios que se repiten muy frecuentes o cuando siguen presentándose bajo tratamiento con antiagregantes puesto que debe valorarse la posibilidad de tratamiento anticoagulante.

2. Ictus en evolución, es decir que después del 6 horas del comienzo los síntomas siguen agravándose.

3. En todos los infartos que se sospechan son por una embolia y que se supone que requerirán tratamiento anticoagulante.

4. Todos los infartos aterotrombóticos que precisen tratamientos que sólo son posibles en un medio hospitalario: alimentación por sonda, sueros, etc.

5. Los que requieran pruebas para su diagnóstico que sólo son posibles en el hospital: arteriografía, punción lumbar, etc.

6. Cuando se sospecha una hemorragia cerebral que pueda ser potencialmente quirúrgica.

7. Todas las hemorragias subaracnoideas.

UN CONSEJO FINAL

Mentalícese que a Usted también le puede tocar. Tiene una gran probabilidad si llega a los 65 años. Empiece a cuidarse. Poder moverse sin problemas y no llegar a inválido es muy importante para usted y para sus familiares.

Si es un paciente que ha sufrido un ictus, cuídese, cumpla bien el tratamiento, y siga todas las instrucciones que le ha dado su médico, dejando de fumar y siguiendo una dieta adecuada. Periódicamente el médico debe medirle la tensión arterial y el neurólogo debe controlarlo.